Registration

Processus d’inscription

Veuillez procéder à l’inscription en remplissant les champs ci-dessous.

J’ai lu et j’accepte les modalités d’utilisation de STI, ainsi que la Politique de confidentialité Par la présente, je consens à la cueillette, l’utilisation, la divulgation et la rétention de mes renseignements personnels par STI comme spécifié dans la Politique de confidentialité. *

J’ai lu et j’accepte les modalités d’utilisation de STI ainsi que la Politique de confidentialité. Par la présente, je consens à la cueillette, l’utilisation, la divulgation et la rétention de mes renseignements personnels par STI comme spécifié dans la Politique de confidentialité. *

Information sur le patient

Les champs accompagnés d’un * sont obligatoires

Prénom *

Nom de famille *

Sexe *

Date de naissance *

Mois

Jour

Année

Téléphone *

Courriel *

Adresse *

Ville *

Province *

Code postal *

Information sur la carte

Assureur

Groupe

No de client *

Médecin traitant

Prénom *

Nom de famille *

Sondage

Quel professionnel de la santé consultez-vous le plus souvent pour vous aider à soulager vos maux de tête? *

Comment avez-vous entendu parler pour la première fois de BOTOX® comme traitement contre les migraines chroniques? Choisissiez un énoncé parmi les suivants : *

Souscrivez-vous à un régime d’assurance public ou privé qui couvre une partie du coût de vos médicaments d’ordonnance? *

Combien de médicaments d’ordonnance avez-vous essayés dans le but de PRÉVENIR l’apparition de maux de tête? Parmi les médicaments d’ordonnance qu’on qualifie de prophylactiques, lesquels consommez-vous régulièrement? Ceux-ci excluent les médicaments que vous prenez en urgence pour soulager un mal de tête. (Advil, Tylenol, Triptans, etc.). *

Avez-vous déjà reçu des injections de BOTOX® dans le cadre d’un traitement de la migraine? *

Auriez-vous envisagé l’injection de BOTOX® pour soulager vos maux de tête si vous n’aviez PAS accès au Programme de soutien BOTOX® pour les patients atteints de migraine chronique? *

Dans quelle mesure seriez-vous susceptible d’essayer l’injection de BOTOX® pour soulager vos maux de tête si vous n’aviez PAS accès au Programme de soutien BOTOX® pour les patients atteints de migraine chronique? *

J’accepte de recevoir des communications électroniques de STI Technologies Limited.

En savoir plus

Dans le cadre du Programme de soutien BOTOX^® pour les patients atteints de migraine chronique, STI vous enverra de l’information utile sur votre traitement, des rappels des injections à venir ainsi que des promotions qui pourraient être offertes tout au long de l’existence du programme.

Vous pouvez vous attendre à recevoir environ quatre (4) courriels au cours des 12 prochains mois.